Гангрена при сахарном диабете .

Примерное время на чтения статьи: 6 минуты

Введение

За последние годы в России  отмечается увеличение числа  пациентов  страдающих сахарным диабетом , с проявлением его поздних осложнений, таких как  синдром диабетической стопы и гангрены при сахарном диабете . Чаще всего  гангрена  сочетается  с общим атеросклерозом и полиорганными нарушениями. Всемирная организация здравоохранения определила сахарный диабет как эпидемию неинфекционного заболевания и поставила его на третье место по смертности. Смертность от осложнений гангрены при сахарном диабете в 20 раз чаще ,  чем  от других осложнениях сахарного диабета (нефропатии, инсульта, инфаркта, и т.д.).

Некоторые пациенты  порой не знают о том что у них такое осложнение диабета как диабетическая стопа .Особенно у пациентов пожилого возраста сахарный диабет протекает без выраженных клинических проявлений или маскируется симптомами других болезней.

О том, какие причины , клиника , профилактика диабетической стопы можно прочитать здесь .

Гангрена  н/конечности при сахарном диабете – грозное осложнение  синдрома диабетической стопы.

Наиболее частая причина госпитализаций  пациентов  с диабетом связана именно с этим осложнением. Гангрена в трети случаев заканчивается ампутацией одной или реже обеих нижних конечностей.

 Часто после первой ампутации на уровне бедра или голени пациенты теряют подвижность или могут передвигаться только в пределах квартиры, хотя возможности протезирования в настоящее время позволяют пациентам сохранять мобильность . В 50-70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, что в свою очередь может явиться показанием к её ампутации. При этом развитие гангрены при сахарном диабете наблюдается чаще, чем  у    пациентов с другими заболеваниями нижних конечностей .

Причины и формы диабетической стопы .

Исходя из преобладания нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока, выделяют две клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую и ишемическую.

Для нейропатического поражения характерно снижение всех видов чувствительности /болевая, температурная, вибрационная, проприацептивная), что представляет большой риск развития осложнений  для пациента , в связи с возможностью получения микротравм при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, обработки ногтей, мозолей. В дальнейшем происходит присоединение инфекции с развитием гнойно-некротического воспаления при отсутствии боли , т.к. болевая чувствительность снижена . На фоне гипергликемии — резкого повышения глюкозы крови возникает порочный круг — рана поддерживает гипергликемию , а гипергликемия поддерживает рану , процесс быстро распространяется с развитием абсцесса, флегмоны и даже гангрены стопы.

Признаком ишемической формы является перемежающаяся хромота, при которой даже после непродолжительной ходьбы возникают боли в голенях, и пациент  должен остановиться и ждать, пока боль пройдёт, прежде чем продолжать путь. Кроме того, при поражении магистральных артерий нижних конечностей у больных с ишемической формой СДС часто имеется поражение других сосудистых бассейнов: коронарных и брахиоцефальных артерий.

Ультразвуковое  исследование сосудов н/конечностей позволяет вовремя  выявить  сужение артерий , снабжающих н/конечности .

Лечение.

 В настоящее время  применяется комплексный подход к лечению гангрены при сахарном диабете .В зависимости от распространения гангрены и состояния  пациента проводится некрэктомия не жизнеспособных участков стопы , с последующим  проведением сосудистых  операций , направленных на улучшение кровоснабжения конечности (шунтирующие операции , баллонная пластика , стентирование артерий конечности)  .

В основе  лечения гангрены при сахарном диабете   лежит сберегательный принцип. Следует подчеркнуть ,что  санации первичного или рецидивирующего очага отводится доминирующая роль . При хирургической обработке выполняется ревизия гнойно-некротического очага , выявляются имеющиеся затёки и карманы , участки разрушения костей и суставов. На первом этапе хирургического лечения удаляются все пораженные ткани , а также санируются гнойные полости и иссекаются сухожилия , находящихся в пределах гнойного очага.

В тех случаях, когда имеющийся на стопе гнойно-некротический процесс, несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию продолжает прогрессировать , при невозможном проведении сосудистых операций и по жизненным показаниям , проводится щадящая ампутация, экзартикуляция   пораженной  гангреной  конечности  на различных уровнях голени или бедра.

Осложнения гнойного характера у пациентов с диабетической стопой склонны к генерализации , в 11% приводят к сепсису. Гнойная хирургическая инфекция является самой частой причиной коматозных состояний у хирургических больных сахарным диабетом.

В послеоперационном периоде происходит снижение гликемии, что связано с устранением порочного круга. После операций, устраняющих гнойно-деструктивные очаги, состояние постепенно улучшается, что связано с ликвидацией синдрома взаимного отягощения.

Операция — ампутация на уровне голени или бедра , проводится под  общим обезболиванием или  спинномозговой анестезией , что предпочтительно у  пожилых пациентов с сопутствующей тяжелой патологией .

Комплексное, консервативное лечение должно начинаться с коррекции углеводного обмена, которая осуществляется дробным введением суточной расчетной дозы инсулина короткого действия . Необходимо назначение диеты с пониженной калорийностью, низким содержанием углеводов (150-200г) и жиров (50-60г), но с достаточным количеством белка (100-120г) .

 Назначение антибиотиков должно проводится в соответствии с характером возбудителя и его чувствительностью. Наиболее часто имеет место смешанная микрофлора , причем необходимо учитывать вероятность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине раны . Это определяет выбор антибактериального препарата широкого спектра  действия или комбинации препаратов различных групп. У пациентов  с клиническими признаками нефропатии принято избегать применения нефротоксичных препаратов.

Длительность антибактериальной терапии определяется глубиной и распространенностью  воспалительного процесса  .

Большое значение в обеспечении регионарного  кровотока и микроциркуляции отводится ангиопротекторам и дезагрегантам. К вазоактивным относятся препараты никотиновой кислоты, производные пентоксифиллина (трентал) назначают с осторожностью , у больных с выраженной ретинопатией оправдано назначение актовегина, при ХАН 3 ст. эффективен  алпростан , вазопростан (простагландин Е1) . Обязательным считается применение  антикоагулянтов / гепарин , фраксипарин , клексан/ под контролем ПТИ, АЧТВ, МНО .

С целью улучшения реологических свойств крови эффективно применение низкомолекулярных декстранов, таких как реоглюман, реомакродекс, реополиглюкин. Инфузионная терапия должна проводится в режиме гемодилюции и форсированного диуреза. Объем инфузионной терапии составляет 30-50мл/кг. под контролем диуреза.

Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы В (В1,В6),  аскорбиновой кислоты. 

В послеоперационном  периоде для местного лечения целесообразно использовать мази на полиэтиленгликолевой основе  (левосин, левомеколь, диоксиколь, бетадин, офломелид , стелланин ). Как показали исследования, активность этих препаратов распространяется на все виды госпитальных штаммов. Мази обладают высокой осмотической активностью, что позволяют не только использовать их с целью извлечения экссудата из раны, но и успешно бороться с отеком мягких тканей, окружающих рану, тем самым обеспечивать более благоприятные условия для микроциркуляции.

Раневые покрытия уже много лет применяются для лечения ран при синдроме диабетической стопы. Они содержат гидрогели для создания оптимальной влажной среды , альгинаты для удаления отделяемого , гидроколлоиды для очищения раны , ионы серебра для обеззараживания . Для каждой фазы раневого процесса своя повязка . Сроки наложения от 2 до 5 дней.

Уже много лет, в гнойной хирургии применяется метод лечения  ран отрицательным давлением . Данный метод позволяет  быстрее подготовить рану  к  пластике  и закрытию, уменьшить сроки лечения пациентов . 

После закрытия раны в области культи  бедра или голени  пациенту доступно протезирование , санаторно-курортное лечение .

Вывод.

Многолетний опыт лечения пациентов с гангреной при сахарном диабете позволяет сделать вывод , что   гангрену легче предотвратить , чем лечить . Но если все же  пациенту пришлось перенести ампутацию конечности , нужно знать, что это не приговор . В настоящее время возможности протезирования  позволяют пациенту  сохранить мобильность .

Литература .

1.Синдром диабетической стопы Дедов И.И.,Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Токмакова А.Ю.1998г.

2.Диабетическая стопа :Руководство для врачей. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. 2010

3.Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. — М., 2013.